渭政辦發〔2022〕55號

各縣、市、區人民政府，市人民政府各工作部門、直屬機構，渭南高新區、經開區、鹵陽湖、華山景區管委會，莊里試驗區：
　　《渭南市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》已經市政府第 11 次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

渭南市人民政府辦公室

2022年7月21日

（此件公開發布）

渭南市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法

第一章 總 則
　　第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)、《陜西省人民政府辦公廳關于印發建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（陜政辦發〔2022〕2號）精神，結合我市實際，制定本實施辦法。
　　第二條 建立健全職工醫保門診共濟保障機制，應堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡，保持政策連續性，既盡力而為，又量力而行，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜，從實際出發，積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。
　　第三條 本辦法適用于參加我市職工醫保的各類用人單位在職、退休職工和靈活就業人員。
　　第四條 市級醫保行政部門負責全市職工醫保門診共濟保障工作的統籌協調?？h級醫保行政部門負責轄區內職工醫保門診共濟保障工作的組織實施。各級醫保經辦機構具體負責普通門診統籌基金的籌集、管理和待遇審核、支付及個人賬戶的劃撥等經辦業務工作。
　　第二章 建立普通門診統籌制度
　　第五條 建立職工醫保普通門診費用統籌保障制度。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱門診慢特?。┽t療保障的基礎上，將多發病、常見病的政策范圍內普通門診費用納入統籌基金支付范圍。
　　第六條 職工醫保普通門診統籌待遇標準。
　?。ㄒ唬┢鸶稑藴?。在職職工、退休人員年度起付標準為 200 元。
　?。ǘ┲Ц断揞~。在職職工支付限額為 1000元，退休人員支付限額為1200 元。支付限額在一個保險年度內有效，不滾存、不累計。
　?。ㄈ┲Ц侗壤?。在一個保險年度內，參保人發生的統籌基金支付范圍內普通門診醫療費用，在起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的，由統籌基金和個人按比例分別負擔。統籌基金按醫療機構等級設置支付比例：一級及以下醫療機構基金支付比例在職職工65%、退休人員67%；二級醫療機構在職職工55%、退休人員57%；三級醫療機構在職職工50%、退休人員52%。
　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T在統籌區外普通門診就醫的，參照統籌區內政策執行。
　　第七條 職工醫保普通門診統籌執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準。
　　第八條 做好待遇銜接。完善門診慢特病政策，執行全省統一的職工醫保門診慢特病病種，逐步由病種保障向費用保障過渡。享受門診慢特病保障待遇的參保職工，因治療門診慢特病發生的就醫購藥費用，應首先按門診慢特病政策支付，超過年度限額的政策范圍內費用按普通門診統籌政策支付；在門診治療其他疾病的費用按普通門診統籌政策支付。門診特殊藥品等其他門診保障政策繼續執行。
　　第九條 職工醫保普通門診統籌基金不予支付范圍：
　?。ㄒ唬獜墓ｋU基金中支付的；
　?。ǘ傻谌截摀?；
　?。ㄈ晒残l生負擔的；
　?。ㄋ模┰诰惩饩歪t的；
　?。ㄎ澹┢渌嘘P規定不予支付的項目費用。
　　第三章 改革個人賬戶計入辦法
　　第十條 改進職工醫保個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人繳費基數的2％，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為我市2022年基本養老金平均水平的2%（68元/人·月）；在職轉退休的，從辦理享受退休人員醫保待遇的次月起為其變更個人賬戶計入標準。靈活就業人員參加統賬結合職工醫保的，個人賬戶計入標準參照執行。職工醫保單建統籌人員不建立個人賬戶。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，保障參保人員門診待遇。
　　第十一條 規范個人賬戶支付范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
　　第十二條 個人賬戶基金可以結轉使用和繼承。參保人員跨統籌區轉移醫保關系時，個人賬戶結余基金隨同轉移；因客觀原因無法轉移的，一次性撥付給本人。
　　第四章 管理與監督
　　第十三條 完善付費機制。對基層門診醫療服務可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。執行中省統一的醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。支持定點醫療機構在門診開展中醫藥傳統特色療法。
　　第十四條 市級醫保經辦機構要制定全市統一規范的職工醫保普通門診統籌經辦業務規程，不斷完善經辦工作流程，將普通門診統籌工作納入業務指導、考核內容，強化基礎管理，健全經辦機構內控制度，提高經辦服務水平。
　　第十五條 職工醫保普通門診統籌納入醫保定點協議管理。貫徹落實協商談判機制，嚴格評審評估標準，將優先使用醫保目錄內藥品（醫用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規開具超常處方等納入協議內容，強化協議條款及指標約束作用。
　　第十六條 逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍。選擇資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理，且滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店，納入門診統籌定點管理，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍，執行線上線下醫保同等支付政策。
　　第十七條 參保人在定點醫療機構普通門診就醫，憑個人社會保障卡、醫保電子憑證或居民身份證結算個人負擔費用；統籌基金支付部分由醫保經辦機構與定點醫療機構進行結算。
　　異地安置退休、常駐異地工作、異地長期居住、異地轉診的在職職工和退休人員，在備案地定點醫療機構發生的未直接聯網結算的普通門診醫療費用，應先由個人支付，于次年第一季度前將身份證復印件、門診病歷、費用收據、費用明細等相關資料，送達參保地醫保經辦機構審核結算。
　　第十八條 定點醫療機構在執行普通門診統籌政策時，應當嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生的各項法律、法規及政策規定，在參保人就醫過程中要堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，規范門診醫療服務行為，引導參保人合理就醫，嚴禁過度治療、過度檢查；要做到看病有登記，用藥有處方，收費有單據，轉診有記錄。
　　第十九條 完善醫保定點醫藥機構考核辦法，常態化監測醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫療機構規范診療服務。量化醫保協議日常監管考核，將考核結果與醫保費用年終清算、服務質量保證金的退還、協議續簽和終止等掛鉤，激勵醫藥機構加強自我管理，規范診療行為。
　　第二十條 職工醫保普通門診統籌的監督。建立健全醫?；鸢踩揽貦C制，嚴格執行《醫療保障基金使用監督管理條例》，醫保部門要加強對納入醫?；鹬Ц斗秶尼t療服務行為和醫療費用的監督。衛生健康部門要加強醫療機構的管理，規范行業行為。醫療機構應加強行業自律，規范醫療服務行為，促進行業規范和自我約束力。同步落實財政、公安、市場監管、審計等有關部門協同監管責任，嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為。重點查處醫療機構冒名就診、虛構醫療服務項目、偽造醫療文書或票據，虛記多記藥品、耗材、診療項目、醫療服務設施費用，夸大病情或療效等欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。嚴肅查處超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無關藥物和不規范使用輔助用藥等違規行為。市級醫保、財政部門要會同相關部門加強對各縣（市、區）的工作指導，上下聯動，形成合力。
　　第五章 附 則
　　第二十一條 建立健全職工醫保門診共濟保障機制的其他配套政策文件，由市級醫保行政部門會同財政、衛生健康等行政部門另行制定。相關待遇標準的調整，由市醫保、財政行政部門根據基金運行情況適時調整。
　　第二十二條 本辦法自2023年1月1日起施行，此前有關文件規定與本辦法相抵觸的，以本辦法為準。